申请类别

□调课 □停课 □补课 □调课+补课 □停课+补课（可多选）

原课程信息

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

调/补课安排

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

课程名称               授课班级：         周次：     星期：       节次：         地点          

代课教师

（如有）

姓名：_______工号：________ 职称：________ 所属部门：___ _____

教学进度影响

□无影响 □有影响，说明：________ 总学时是否变化： □否 □是（说明：________）

学生通知方式

□课堂通知 □班级群 □学院通知 □教务系统 □其他：________ 通知时间：________

申请原因

□公务 □病假 □事假 □培训 □会议 □其他：________ 详细说明：________

附件清单

□病假/诊断证明 □会议/培训/训练/比赛通知  □其他：________

申请人承诺

本人承诺以上信息真实，已妥善安排教学进度，并按教务办备案方案执行；未备案不擅自调停课。

签字：        日期：

教研室审核

审核意见：

签字：        日期：

教学办审核

审核意见：

签字：        日期：

分管领导审批

审核意见：

签字：        日期：

学院盖章